Anzeige des beabsichtigten Umgangs
mit asbesthaltigen Gefahrstoffen
| 1. | Absender | ||
| An das/die | |||
| Gewerbeaufsichtsamt/ | Name | ||
| Arbeitsschutzbehörde/Bergamt | Adresse | ||
| Tel./Fax | |||
Bitte Zutreffendes ankreuzen bzw. einsetzen
| unternehmsbezogene Anzeige | objektbezogene Anzeige | ||
| zugelassenes Unternehmen nach § 39 (1) GefStoffV |
ja | nein | |
Gemäß § 37 GefStoffV und TRGS 519 Nummer 3.2 zeigen wir hiermit an, dass wir wie
folgt mit asbesthaltigen Gefahrstoffen umgehen wollen:
| 2. | Anschrift der Arbeitsstätte | Name | ||
| mit Angabe des Eigentümers/Nutzer | Adresse | |||
| bzw. bei unternehmensbezogener Anzeige Angabe der ortsfesten Betriebsstätte |
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| Wechselnde Arbeitsstätten bei unternehmensbezogener Anzeige | Tel./Fax | |||
| Bei ASI-Arbeiten an Asbestzementflächen bis 100 m² sind vor Arbeitsbeginn Ort und Zeitpunkt der durchzuführenden Arbeiten mitzuteilen | ||||
| 3. | Art und Menge des asbesthaltigen Gefahrstoffs bei objektbezogener Anzeige |
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| Art | Menge | |||
| Schwach gebundener Asbest: | ||||
| Spritzasbest | kg - m3 | |||
| Brandschutzplatten | kg - m3 | |||
| Dichtungsschnüre | kg | |||
| Speicherheizgeräte | kg | |||
| kg - m3 - m² | ||||
| kg - m3 - m² | ||||
| Fest gebundener Asbest: | ||||
| Asbestzement | kg - m² | |||
| kg - m3 - m² | ||||
| kg - m3 - m² | ||||
Bei unternehmensbezogener Anzeige sind die Mengenangaben auf eine anzugebende Zeiteinheit zu beziehen (z. B. Monat oder Jahr)
| Arbeiten innerhalb von Gebäuden | |
| Arbeiten außerhalb von Gebäuden |
| 4. | Durchzuführende Tätigkeit | ||||
| Abbruch (A) | Entfernen von | ||||
| Sanierung (S) | Entfernen von | und | |||
| ersetzen durch | |||||
| Beschichten, räumliche Trennung | |||||
| Instandhaltung (I) | Dachinstandsetzung | ||||
| Bremseninstandsetzung | |||||
| Abfallentsorgung | |||||
| 5. | Schutzmaßnahmen | ||
| AS-Arbeiten: | Arbeitsplan und Betriebsanweisung sind beigefügt | ||
| Abschottungsplan (Nr. 14.1.2 TRGS 519) ist beigefügt | |||
| I-Arbeiten: | Betriebsanwiesung ist beigefügt | ||
| Der Arbeitsplan und die Betriebsanweisung sind gemäß Nr. 5.2 bzw. 5.3 TRGS 519 zu erstellen. |
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| 6. | Ergebnis der Ersatzstoffprüfung (Angabe bei SI-Arbeiten erforderlich) |
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| Art des (der) asbestfreien Ersatzstoffe(s): | ||
| Begründung, warum keine Substitution nach § 15a (2) GefStoffV möglich ist: | ||
| 7. | Zahl der Arbeitnehmer | ||
| die bei der angezeigten Maßnahme mit asbesthaltigen Gefahrstoffen umgehen: | |||
| Liste der vorsorgeuntersuchten Arbeitnehmer ist beigefügt | |||
| (kein Einzelnachweis) | |||
| wurde vorgelegt am | |||
| Nachweispflicht bei Überschreitung von 15 000 F/m3 |
| 8. | Ausmaß der zu erwartenden Asbestfaserkonzentration im Arbeitsbereich | |||||
| < 15 000 F/m3 | < 150 000 F/m3 | > 150 000 F/m3 | ||||
| Art der Ermittlung: | ||||||
| Meßergebnisse von vorliegenden vergleichbaren Arbeiten | ||||||
| Literatur | ||||||
| Annahme/Unterstellung *) | ||||||
| *) | Sofern das Ausmaß der zu erwartenden Asbestfaserkonzentration aufgrund einer Annahme/Unterstellung ermittelt wurde, ist dies im Arbeitsplan bzw. der Betriebsanweisung zu begründen! Soll von den Ausnahmen bei Arbeiten mit geringer Exposition oder geringen Umfangs Gebrauch gemacht werden, sind diese Arbeiten zu beschreiben und entsprechende Nachweise zu erbringen. |
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| 9. | Verfahren der Abfallbehandlung | |||
| Behandlung des Abfalls am Entstehungsort in der Arbeitsstätte: | ||||
| Annahmeerklärung der Deponie | ist begefügt | |||
| wurde am | beantragt | |||
| Beschreibung der Abfallablagerung, sofern die Annahmeerklärung der Deponie noch nicht vorliegt: |
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| Andere Verfahren der Abfallentsorgung: | ||||
| 10. | Personelle und sicherheitstechnische Ausstattung |
| 10.1 | Zulassung | |||
| (erforderlich bei AS-Arbeiten an Objekten, die schwach gebundenen Asbest enthalten) | ||||
| Kopie der Zulassung gemäß § 39 (1) GefStoffV ist beigefügt | ||||
| Kopie der Zulassung gemäß § 39 (1) GefStoffV | ||||
| wurde bereits am | vorgelegt | |||
| Zulassung wurde beantragt am | beim | |||
| (Kopie des Antrages ist beigefügt). | ||||
| 10.2 | Personelle und sicherheitstechnische Ausstattung für die angezeigte Maßnahme |
| Der Nachweis der personellen und sicherheitstechnischen Ausstattung bei ASI-Arbeiten für die angezeigte objektbezogene Maßnahme erfolgt im Arbeitsplan (AS-Arbeiten) bzw. im Rahmen der Betriebsanweisung (I-Arbeiten) |
| 11. | Aufsichtsführender, Gerätesachkundiger für die angezeigte Maßnahme |
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| Name des sachkundigen Aufsichtsführenden: | ||||
| Name des sachkundigen stellvertretenden Aufsichtsführenden: | ||||
| Name des Gerätesachkundigen: | ||||
| Kopie des (der) Sachkundenachweise(s) und Unterlagen zum Nachweis der praktischen Erfahrung bei Durchführung von ASI-Arbeiten sind beigefügt | ||||
| wurde am | bereits vorgelegt | |||
| Ein Wechsel des Aufsichtsführenden ist der zuständigen Behörde unverzüglich mitzuteilen. | ||||
| 12. | Bei unternehmensbezogener Anzeige: Erfolgte Beratung nach den §§ 3 und 6 Arbeitssicherheitsgesetz? |
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| entfällt | ja | nein | ||||
| 13. | Beginn der Arbeiten | |
| Voraussichtliche Dauer: | ||
| 14. | Kopien der Anzeige abgeben an | |||
| die Berufsgenossenschaft | am | |||
| die betroffenen Arbeitnehmer/den Betriebs- bzw. Personalrat am | ||||
| ____________________________ | ____________________________ | ||
| Ort, Datum | Verantwortlicher Betriebsleiter |
